TRAITEMENT DU PROLAPSUS DU RECTUM PAR VOIE PÉRINÉALE – JE PREFERE LA TECHNIQUE D’ALTEMEIER
Professeur Jean-Luc FAUCHERON
Département de Chirurgie Digestive et de l’Urgence – Hôpital Michallon, BP 217 – 38043 GRENOBLE Cedex
Il n’y a pas de consensus dans le traitement chirurgical du prolapsus extériorisé du rectum. Les deux questions essentielles non encore résolues sont les suivantes : quelle voie d’abord utiliser (abdominale ou périnéale) ? Faut-il associer ou non une résection intestinale ?
Les inconvénients de la voie abdominale (laparotomie ou coelioscopie).
Si les techniques réalisées par voie haute sont moins souvent sources de récidive, elles imposent cependant une anesthésie générale et supposent une certaine morbidité : risque de complications inhérentes à l’anesthésie générale, mais aussi risque de complications hémorragiques, de complications septiques lorsqu’une prothèse est insérée, de complications occlusives ultérieure, etc.
Elles s’accompagnent également de certaines séquelles là encore classiques comme l’apparition ou l’aggravation d’une constipation, l’apparition d’une dyschésie voire d’une akinésie rectale, l’existence de douleurs pelviennes chroniques, l’apparition de séquelles sexuelles ou urinaires ou l’apparition de séquelles pariétales (éventration, cicatrice inesthétique). L’avènement de la coelioscopie permet de penser que certaines de ces complications ou séquelles vont devenir moins fréquentes, mais là encore, aucune étude prospective sérieuse ne permet de donner une réponse.
Les techniques de rectopexie éventuellement associées à une sigmoïdectomie sont de réalisation plus longue et plus difficile que les techniques réalisées par voie périnéales. Elles demandent peut être une plus grande expertise.
Enfin, elles ont également un coût supérieur : la durée d’intervention est plus longue (à prendre en compte à l’heure actuelle où les heures des infirmières de bloc opératoire et des infirmières d’anesthésie sont « comptées ») ; il est nécessaire d’avoir au moins un aide opératoire (une rectopexie au promontoire, surtout par voie cœlioscopique, est impossible à faire par un seul opérateur, contrairement à une intervention par voie basse) ; les instruments sont plus nombreux, plus sophistiqués et plus chers (surtout pour la coelioscopie et les interventions robotiques) ; la durée de séjour pour les interventions par laparotomie est plus longue ; la morbidité supérieure a un coût ; enfin, les médicaments nécessaires sont plus nombreux et utilisés plus longtemps pour les interventions par voie abdominale (antalgiques, antispasmodiques, anticoagulants, laxatifs).
Les inconvénients de l’intervention de Delorme.
Le principal inconvénient de l’opération de Delorme est son taux de récidive, allant jusqu’à 30% pour certains auteurs. Cela peut s’expliquer sur le plan physiopathologique : la plicature de la musculeuse rectale basse permet une rétraction au dessus du canal anal du rectum, mais ne traite en aucun cas le primum movens de la survenue des prolapsus : la grande laxité du rectum. Cette laxité est due à un cul de sac de Douglas très profond (voire s’extériorisant avec le prolapsus pour réaliser une hédrocèle), à une laxité excessive du mésorectum par rapport au sacrum et à un mésorectum trop mince. C’est cette laxité qui est traitée par les rectopexies au promontoire pratiquement toujours associées à une Douglassectomie.
De la même manière, l’opération de Delorme ne permet pas de traiter la deuxième condition qui favorise la descente du rectum au travers de la marge anale : les trop grandes longueurs de rectum et de sigmoïde. Si, sur le plan anatomique, il faut bien qu’un prolapsus de 12 cm suppose un excès de longueur sigmoïdienne de 24 cm, cela tient au caractère très compliant du rectum pathologique, dont les fibres musculaires s’étirent au fur et à mesure de la descente. Là encore, les rectopexies au promontoire isolées traitent cette trop grande compliance en figeant en quelque sorte le rectum en place (pour certains auteurs dont nous sommes, ce serait d’ailleurs l’une des causes de dyschésie post-rectopexie…).
Enfin, l’opération de Delorme seule ne permet pas de traiter l’éventuelle incontinence anale associée au prolapsus. Certes, la plicature de la musculeuse du bas rectum peut réaliser une sorte de « pessaire » sus-anal, mais l’anneau de musculeuse ainsi confectionné, associé à la laxité persistante du rectosigmoïde sus-jacent et aux efforts de poussée défécatoire au moins aussi intense qu’en préopératoire vont venir « forcer » le sphincter et continuer de le fragiliser.
Les avantages de l’opération d’Altemeier.
La résection rectosigmoïdienne par voie périnéale répond point par point, en théorie, aux inconvénients de l’opération de Delorme que nous venons d’énoncer.
La laxité rectale est traitée : l’exérèse ouvre la cavité péritonéale (permettant la résection de l’excès de cul de sac de Douglas) et entraîne une fixation ultérieure du rectum (ou du colon) sur le sacrum et sur le compartiment pelvien moyen par les adhérences qui vont survenir en post-opératoire.
L’excision rectale voire rectosigmoïdienne traite l’excès de longueur « à la demande » du tube digestif, permettant ainsi de répondre d’ailleurs aux défenseurs de la technique de rectopexie au promontoire avec sigmoïdectomie et de proposer de traiter dans le même temps une constipation de transit.
L’opération d’Altemeier ne traite pas seule l’incontinence anale, mais la plupart des auteurs associent en fait une myorraphie des muscles élévateurs, qui est d’autant plus facile à réaliser que les muscles sont sous les yeux de l’opérateur…
Les inconvénients de l’opération d’Altemeier par rapport à l’opération de Delorme.
La résection rectosigmoïdienne par voie périnéale est plus agressive que la plicature rectale de Delorme : elle comporte un risque théorique plus important d’hémorragie, de désunion anastomotique voire d’éviscération périnéale.
Sous anesthésie locale, l’abord puis la résection du péritoine est plus délicate à mener que la simple plicature de la musculeuse.
Sous anesthésie locale ou régionale, une toux ou un effort abdominal lors de l’opération d’Altemeier peut se solder par une éviscération peropératoire, avec extériorisation d’anses grêles dans la plaie périnéale, toujours difficile à réduire sous ce type d’anesthésie !
Enfin, l’intervention est un peu plus délicate et complexe que l’opération de Delorme et demande une plus grande expérience de la chirurgie colorectale. Si certains proctologues de formation médicale réalisent des opérations de Delorme, peu d’entre eux se « lancent » dans une opération d’Altemeier.
Les résultats de l’opération d’Altemeier dans la littérature.
Très peu d’équipes européennes réalisent cette opération de manière routinière et systématique. L’expérience ne peut donc être tirée que de séries américaines ou japonaises, avec les biais que cela suppose (morphotypes très différents, expérience des voies abdominales, impératifs techniques imposés par les risques de séquelles notamment urinaires et sexuelles, etc.).
Une équipe de Washington emmenée par Kimmins a publié les résultats (à court terme malheureusement) de l’opération d’Altemeier réalisée pour prolapsus extériorisé du rectum chez 63 patients consécutifs d’une moyenne d’âge de 79 ans : 70% des patients ont été opérés sous anesthésie locale ou locorégionale et 80% des patients ont pu quitter le service dans les 24 heures suivant l’opération ; aucun décès n’a été à déplorer et la morbidité s’est résumée à 10% des cas ; 87% des patients ont eu une amélioration subjective de leur état et la récidive à 18 mois n’est apparue que dans 7% des cas…
Une autre publication Japonaise a donné des résultats similaires (10% de complications, 10% de récidive à 2 ans) avec la remarque intéressante que la longueur de rectum réséqué (22 cm) a été exactement le double de celle de l’étude précédente et que les patients étaient très âgés…
L’équipe de Minneapolis, qui a l’avantage de fort bien connaître la voie abdominale puisque c’est Goldberg qui a prôné la sigmoïdectomie pendant la rectopexie, a publié voilà déjà 30 ans les résultats de l’opération d’Altemeier à propos de 114 patients : le taux de morbidité a été de 12% et le taux de récidive de 10%. Lorsqu’une myorraphie a été associée au geste, l’amélioration d’une incontinence préexistante a été de 90%. Elle n’a été améliorée que d’environ 50% lorsque ce geste n’a pas été réalisé.
Alors pourquoi ne pas retenir uniquement cette intervention en cas de prolapsus extériorisé ?
La réponse se trouve à plusieurs niveaux.
Il y a bien sûr (et avant tout ?) une question d’école chirurgicale…
L’intervention qui expose le moins aux récidives est quand même, pour la plupart des auteurs, la technique de rectopexie par voie abdominale. C’est d’ailleurs elle qui répond le mieux au cahier des charges physiopathologiques. Elle requiert bien sûr une certaine expertise, mais cette chirurgie anatomique et fonctionnelle n’est-elle pas, après tout, affaire d’experts ? Si cette technique est grevée d’un certain taux de complications précoces et de séquelles, la coelioscopie semble-t-il, permet de minorer l’agression chirurgicale, la durée d’hospitalisation et le préjudice esthétique. L’absence de retentissement respiratoire majeur permet également d’envisager ce type d’opération même chez les sujets très âgés.
Enfin, l’opération d’Altemeier, comme l’opération de Delorme et contrairement à la rectopexie, s’accompagne d’une dégradation progressive des résultats fonctionnels dans le temps, et c’est d’ailleurs le plus souvent cette appréciation avec recul important qui manque dans les séries des voies périnéales publiées…
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
- Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R. The Altemeier repair: outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2001 Apr;44(4):565-70. doi: 10.1007/BF02234330. PMID: 11330584.
- Takesue Y, Yokoyama T, Murakami Y, Akagi S, Ohge H, Yokoyama Y, Sakashita Y, Tatsumoto N, Miyamoto K, Matsuura Y. The effectiveness of perineal rectosigmoidectomy for the treatment of rectal prolapse in elderly and high-risk patients. Surg Today. 1999;29(3):290-3. doi: 10.1007/BF02483026. PMID: 10192747.
- Williams JG, Rothenberger DA, Madoff RD, Goldberg SM. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. Dis Colon Rectum. 1992 Sep;35(9):830-4. doi: 10.1007/BF02047867. PMID: 1511640.
- Lazorthes F, Liagre A, Iovino F. Le prolapsus du rectum [Rectal prolapse]. J Chir (Paris). 2000 Apr;137(2):76-81. French. PMID: 10863208.
- Siproudhis L. Modalités thérapeutiques du prolapsus rectal [Therapeutic approaches to rectal prolapse]. Gastroenterol Clin Biol. 1998 Jun;22(5 Suppl):B134-41. French. PMID: 9762321.
- Lehur PA, Meurette G. Que savons-nous exactement du prolapsus rectal et de sa prise en charge chirurgicale? [Present understanding of the rectal prolapse and its management: are we correct?]. Ann Chir. 2003 Mar;128(2):73-4. French. doi: 10.1016/s0003-3944(02)00045-7. PMID: 12657541.
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