Intervention de Delorme pour traiter le prolapsus rectal par voie périnéale.

JE PRÉFÈRE L’INTERVENTION DE DELORME POUR LE TRAITEMENT DU PROLAPSUS RECTAL PAR VOIE PÉRINÉALE.

Professeur Igor SIELEZNEFF

Il nous est impossible de partager l’intérêt, voire l’enthousiasme actuel pour l’opération d’Altemeïer. Cette intervention est bannie de notre pratique. Notre position résulte de données historiques et techniques. Il s’agit d’un geste proposé en 1952 [1], rapidement tombé en désuétude en raison de mauvais résultats initiaux. Il connaît un récent regain d’intérêt pour des raisons mal justifiées par la littérature. De plus, il s’agit d’une proctectomie, avec les risques potentiels que cela suppose. Dans les rares situations où il est impossible de faire une promontofixation par voie abdominale (habituellement par coelioscopie), nous préférons utiliser l’intervention de Delorme qui n’a pas ces inconvénients.

Problématique globale.

Le traitement chirurgical du prolapsus rectal est habituellement indiqué en raison de la gêne qu’il occasionne et des complications dont il est responsable : incontinence anale, troubles de la défécation, suintements, érosion muqueuse et hémorragies, plus exceptionnellement rupture de l’élythrocèle associée. L’intérêt de la chirurgie n’est donc pas discuté même s’il n’y a aucun argument factuel validant cette attitude. Plus de soixante interventions ont été proposées, se répartissant en trois catégories en fonction de la voie d’abord chirurgicale. Les interventions par voie abdominale sont actuellement les plus utilisées car elles exposent à un risque de récidive faible (0 à 4%). Elles ont connu un regain récent d’intérêt grâce au développement des techniques coelioscopiques. Les voies périnéales (ou combinées abdomino-périnéales) sont peu utilisées. La voie trans-anale est préférée lorsque l’intervention est impossible par voie abdominale. Dans ce cas, l’intervention de Delorme est la plus utilisée en France et dans les pays anglo-saxons. La prévalence des récidives est cependant élevée, variant entre 5 et 15% dans la plupart des études. La littérature n’apporte aucun argument pour préciser la place de cette intervention, faute d’essai comparant ses résultats à ceux des autres modalités chirurgicales. La solidité de la réparation n’est pas le seul argument dans le choix technique. La qualité du résultat fonctionnel constitue en fait l’essentiel du débat actuel. Le but du traitement chirurgical est aussi d’obtenir une continence anale satisfaisante en évitant d’aggraver ou de provoquer des troubles de l’évacuation fécale.

Modalités pratiques de l’intervention de Delorme.

Il s’agit d’une technique simple et reproductible [2]. Le principe est de réséquer tout d’abord la muqueuse en excès, puis de plicaturer la musculeuse déhiscente par une série de points de fil à résorption lente. La continuité muqueuse est rétablie par une anastomose muco-muqueuse au moyen de points séparés ou de surjets de fil à résorption lente. L’importance de la dissection dépend de la longueur du prolapsus. Il n’y a aucun critère net indiquant qu’elle soit suffisante. On admet qu’elle doit s’arrêter lorsqu’une tension rectale « adéquate » est atteinte. Cette intervention ne comporte aucune ouverture digestive, donnant ainsi l’assurance de suites opératoires simples, ou tout du moins réduisant le risque de suppuration locale ou de fistule. Certains auteurs la condamnent en raison d’un risque hémorragique peropératoire. En réalité, l’hémostase est facilement obtenue à condition de poursuivre la dissection au moyen de ciseaux bi-polaires ou d’un bistouri électrique en mode coagulation. L’infiltration généreuse de la sous-muqueuse par une solution adrénalinée (1 mg d’adrénaline dilué dans 250 cc de sérum physiologique) facilite considérablement la dissection, réduit le risque hémorragique, et évite toute lésion du sphincter interne et de la musculeuse rectale. Certaines équipes recommandent également d’ouvrir la paroi rectale au niveau de sa portion antérieure de manière à réséquer la péritonéocèle qui accompagne toujours le prolapsus [3]. Cette attitude est cependant controversée car une ouverture digestive intra-péritonéale pourrait augmenter la morbidité postopératoire. De plus, ni l’intérêt, ni surtout la qualité de ce geste n’ont été démontrés dans le cadre de cet abord particulier.

Intervention de Delorme et résultat fonctionnel.

L’intervention de Delorme évite la laparotomie et la dissection rectale. Elle réduit donc le risque de dénervation et de fibrose péri-rectale, ce qui explique sans doute l’absence de constipation postopératoire. Elle réduit en revanche la capacité du réservoir rectal ce qui se traduit par une altération de la compliance. De plus, la plicature de la musculeuse rectale et de la partie haute du sphincter est susceptible d’induire des troubles moteurs. Ce point particulier n’a pas fait l’objet d’étude clinique ou physiologique. Au total, malgré l’absence d’étude contrôlée, la correction de l’incontinence semble moins bonne après intervention de Delorme qu’après rectopexie (25 à 50% vs. 20% d’incontinence résiduelle) [4, 5]. Ce résultat pourrait être amélioré en cas de lésion sphinctérienne associée par la réalisation systématique d’une sphinctérorraphie [6]. Cependant, l’absence de groupe contrôle et le risque de réaliser des sphinctérorraphies par excès plaident en défaveur de cette attitude, d’autant plus qu’il n’existe aucun critère prédictif permettant de prévoir la qualité de la continence postopératoire.

En raison de l’absence de constipation postopératoire, certains opérateurs du St Mark’s Hospital ont proposé, avant l’avènement de la coelioscopie, de réaliser l’intervention de Delorme même chez des sujets jeunes ou opérables par voie abdominale. Nous avons suivi ce mouvement et opéré dans les années 90 trente deux malades selon cette modalité (âges extrêmes : 18 à 97 ans). Ils ont été suivis de manière prospective. Tous ont eu un interrogatoire standardisé, ainsi qu’une évaluation physiologique ano-rectale pré- et postopératoires. La durée moyenne du suivi a été de 4 ans. Il n’y a pas eu de constipation induite par l’intervention. Le nombre global de malade constipés était identique après l’intervention (p=0.28). Le taux d’incontinence n’a pas été réduit par l’intervention (p=0.28). La dyschésie a été, en revanche, améliorée dans la plupart des cas (p=0.04). Les données physiologiques ont confirmées l’altération de la compliance (volume maximum tolérable préopératoire 225 ml vs. 132 ml en postopératoire, p=0.01). Ceci a eu pour conséquence de grever le résultat fonctionnel global en raison d’une impériosité et d’une fragmentation des selles, réduisant ainsi les bénéfices attendus dans le domaine de la constipation postopératoire. Au total, nous avons abandonné l’indication « large » de cette intervention.

Contre-indications de l’intervention de Delorme.

Il n’y a pas de contre-indication générale pour cette intervention qui peut être réalisée sous anesthésie générale, péridurale, ou bloc périnéal. Les seules contre-indications sont de nature fonctionnelle. Il faut en effet éviter d’utiliser l’intervention de Delorme dans toutes les situations ou la dégradation de la compliance rectale risque d’altérer le résultat fonctionnel [7]. En pratique, l’incontinence préopératoire et la diarrhée chronique sont des contre-indications opératoires.

Conclusion.

Défendre l’indication large de l’intervention de Delorme serait, depuis la réalisation des rectopexies au promontoire par voie coelioscopique, le plaidoyer d’un avocat des causes perdues. L’abord trans-anal des prolapsus rectaux trouve sa justification uniquement dans les situations exceptionnelles ou l’abord coelioscopique est contre-indiqué. Dans ces conditions, l’intervention de Delorme est certainement l’intervention de choix en raison de sa simplicité technique et de l’absence d’ouverture ou d’anastomose digestive.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Altemeïer WA, Culbertson WR, Alexander JW. One stage perineal repair of rectal prolapse. Twelve year’s experience. Arch Surg 1964 ; 89 : 6-19.

2. Delorme R. Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux, pour l’excision de la muqueuse rectal ou recto-colique. Bull Mém Soc Chir (Paris) 1900 ; 26 : 499-518.

3.      Lechaux JP, Lechaux D, Perez M. Results of Delorme’s procedure for rectal prolapse. Advantages of a modified technique. Dis Colon Rectum. 1995 ; 38 : 301-7.

4.      Morgan CN, Porter NH, Klugman DJ. Ivalon (polyvinyl alcohol) sponge in the repair of complete rectal prolapse. Br J Surg 1972 ; 59 : 841-6.

5.      Sielezneff I, Bulgare JC, Sastre B, Sarles JC. Résultats du traitement chirurgical du prolapsus rectal extériorisé de l’adulte. Une expérience de 21 ans. Ann Chir 1995 ; 49 : 396-402.

6. Pescatori M, Interisano, Stolfi VM, Zoffoli M. Delorme’s operation and sphincteroplasty for rectal prolapse and fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1998 ; 13 : 223-7.

7. Sielezneff I, Malouf A, Cesari J, Brunet C, Sarles JC, Sastre B. Selection criteria for internal rectal prolapse repair by Delorme’s transrectal excision. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 367-73.

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