La guérison des fistules recto-vaginales basses.

Les experts partagent leur expérience

Pr Laurent Bresler, Dr Agathe POSTILLON

Service de Chirurgie Viscérale et Digestive du CHR Metz- Thionville

La prise en charge des fistules recto-vaginales basses (FRV) constitue un véritable challenge pour les chirurgiens. Ces FRV ont un retentissement physique et psychique considérable pour les patientes, en raison d’un taux élevé d’échec après une première intervention, et de la réalisation éventuelle d’une stomie. De plus, il n’y a aucun consensus quant à la meilleure stratégie chirurgicale [1].

En ce qui concerne les étiologies, la cause principale des FRV basses est le traumatisme obstétrical. Il représente 30 à 88% des FRV selon les séries (0,1% des accouchements par voie basse)[2]. Les autres causes principales sont d’origine infectieuse (maladies inflammatoires de l’intestin ou infection cryptoglandulaire). On observe enfin, des FRV iatrogènes postradiques ou postopératoires après une opération proctologique ou après une résection antérieure du rectum [3]. 

De nombreuses classifications des FRV ont été proposées : en fonction de la taille du défect, de sa localisation, et de sa cause. En pratique, pour l’approche chirurgicale, il parait surtout essentiel de distinguer les fistules basses des fistules hautes. Nous nous intéresserons au traitement des fistules basses que nous définirons comme celles qui peuvent être abordées par voie anale, périnéale ou vaginale. Nous n’évoquerons pas ici, le traitement des FRV en cas de maladie inflammatoire de l’intestin ; il est complexe, et impose une prise en charge médico-chirurgicale spécifique.

Les principales interventions possibles sont : 

• Les fermetures par voie endorectale, avec essentiellement création d’un lambeau d’avancement
• Les abords endovaginaux avec fermeture des deux orifices fistuleux
• Les abords transpérinéaux associés ou non à une sphinctéroplastie, avec ou sans interposition des muscles releveurs, avec ou sans interposition d’un lambeau graisseux de grande lèvre (technique de Martius), avec ou sans interposition d’un lambeau musculaire à partir du muscle gracilis.
• L’utilisation de biomatériel (colle biologique, prothèse biologique…) a pu être proposée, sans qu’il n’y ait jamais eu de preuve de son efficacité. Elle devrait être abandonnée.
• Les abaissements coliques peuvent être proposés en dernière intention avec ou sans dissection du trajet fistuleux, en fonction de la position de la fistule.

La réalisation d’une stomie de dérivation dans les périodes pré- ou en per-opératoires reste discutée. Les soins locaux postopératoires sont essentiels pour éviter ou drainer une suppuration locale. Le moment de la reprise alimentaire en l’absence de stomie est discutée. 

En termes de stratégie, on oppose la prise en charge « step by step », du plus simple au plus compliqué [4], à la prise en charge par la technique la plus lourde d’emblée qui semble associée à un meilleur taux de succès au prix d’une plus grande morbidité [5]. Dans tous les cas, la patiente doit être informée du risque élevé d’échec, de la possibilité de devoir réaliser une stomie, et de devoir recourir à plusieurs interventions successives pour obtenir la cicatrisation de la FRV. En moyenne, 3 interventions sont nécessaires par patiente [6]. 

Quelles que soient la stratégie et la technique choisies, malgré l’expertise du chirurgien, les résultats sont médiocres. Dans la littérature, les premières prises en charge chirurgicale n’ont jamais plus de 50% de succès : 44,3 % de succès toute intervention confondue pour l’équipe de Chicago (40-50% de succès si fermeture directe du trajet, 57% pour le lambeau d’avancement rectal, 60% pour une transposition de Gracilis) [6]. C’est pourquoi, il est primordial que les chirurgiens soient formés à toutes les techniques.

Nos propositions :

1. Traitement des FRV d’origine obstétricale 

Les caractéristiques de la FRV vont évidemment orienter la prise en charge. La première étape consiste à examiner les malades sous anesthésie générale, à débrider les orifices fistuleux rectal et vaginal, et à mettre en place un séton pour une durée d’au moins 6 semaines afin d’assécher le trajet fistuleux. La question de la continence anale doit être posée et explorée par les moyens appropriés. Il faut avant tout geste chirurgical chercher une lésion sphinctérienne associée à la FRV par une échographie endoanale et/ou une IRM. 

En cas de lésion sphinctérienne associée, l’abord transpérinéal s’impose, associé à une sphinctéroplastie. Tsang et al rapportent un taux de succès de 80% sur leur série de 38 malades [7]. L’intérêt d’une stomie préalable, d’une myorraphie des releveurs, d’une interposition (Martius, Gracilis) reste débattue. Aucune étude n’a prouvé une quelconque efficacité en associant ces techniques. 

En l’absence de lésion sphinctérienne associée, la taille et la situation de la fistule guident les indications. 

La majorité des FRV postobstétricale sont localisées juste au-dessus [1] de l’appareil sphinctérien, ce qui empêche la réalisation d’un lambeau d’avancement rectal, et rend difficile l’interposition, notamment d’un muscle gracilis. Pour ces fistules, de petite taille, on peut donc discuter un abord transpérinéal comportant une séparation des deux organes, ensuite complété par une suture ou un agrafage [8] des orifices fistuleux et une myorraphie des releveurs ; de première intention le taux de succès de 30% [9]. La stomie est facultative [10].

Une transposition de gracilis est indiquée en cas d’échec, à condition d’être évidemment réalisable. La stomie préalable est alors utile car elle semble améliorer le taux de cicatrisation [11], [12]. Cette technique est grevée d’une faible morbidité (pas de conséquence fonctionnelle en particulier), et son taux de succès est « intéressant ». Elle nous parait être la technique de choix à proposer en cas de récidive. Si l’interposition du muscle est impossible, la réalisation d’une intervention de Musset en deux temps doit être proposée. Le premier temps, consiste à réaliser la mise à plat de la FRV (fistulotomie) ; le 2eme temps est une reconstruction complète par un abord périnéovaginal [13]. Dans la littérature on trouve un taux de succès de 78%, avec une amélioration significative de la continence post-opératoire [14].

Pour les fistules plus hautes, avec un orifice large toutes les techniques peuvent être utilisées avec un taux de succès initial d’environ 50% [6]. Notre préférence, serait de commencer par la réalisation d’un lambeau d’avancement rectal par voie transanale, sans stomie préalable. En cas d’échec, nous réaliserions un abord transpérinéal avec interposition d’un muscle gracilis, sous couvert d’une stomie. 

2. Traitement des FRV iatrogènes après résection antérieure du rectum 

Ici, la stomie est le premier traitement à envisager [15]. Elle guérit la FRV dans 25 à 100% des cas [16]. Il nous parait judicieux de réaliser ensuite un abord transpérinéal avec interposition de muscle gracilis. En cas d’échec, il faut recourir à l’abaissement colique, avec ou sans dissection du trajet fistuleux.

Conclusions 

Le traitement des FRV basses est un problème complexe à ce jour non encore résolu. La prise en charge, en l’absence d’étude scientifique de haut niveau, reste une affaire d’école et d’expérience. 

Références Bibliographiques 

[1] Göttgens KW, Smeets RR, Stassen LP, Beets G, Breukink SO. The disappointing quality of published studies on operative techniques for rectovaginal fistulas: a blueprint for a prospective multi-institutional study. Dis Colon Rectum. 2014 Jul;57(7):888-98. doi: 10.1097/DCR.0000000000000147. PMID: 24901691.

[2] Dawes AJ, Jensen CC. Rectovaginal Fistulas Secondary to Obstetrical Injury. Clin Colon Rectal Surg. 2021 Jan;34(1):28-39. doi: 10.1055/s-0040-1714284. Epub 2020 Sep 22. PMID: 33536847; PMCID: PMC7843952.

[3] Manaouil D, Dumont F, Regimbeau JM, Duval H, Brazier F, Dupas JL, Verhaeghe P. Fistules rectovaginales acquises de l’adulte [Rectovaginal fistulas in adults]. Gastroenterol Clin Biol. 2004 Dec;28(12):1267-79. French. doi: 10.1016/s0399-8320(04)95220-7. PMID: 15671938.

[4] Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, Steele SR. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1117-1133. doi: 10.1097/DCR.0000000000000733. PMID: 27824697.

[5] Hotouras A, Ribas Y, Zakeri S, Murphy J, Bhan C, Chan CL. Gracilis muscle interposition for rectovaginal and anovaginal fistula repair: a systematic literature review. Colorectal Dis. 2015 Feb;17(2):104-10. doi: 10.1111/codi.12791. PMID: 25284745.

[6] Studniarek A, Abcarian A, Pan J, Wang H, Gantt G Jr, Abcarian H. What is the best method of rectovaginal fistula repair? A 25-year single-center experience. Tech Coloproctol. 2021 Sep;25(9):1037-1044. doi: 10.1007/s10151-021-02475-y. Epub 2021 Jun 8. PMID: 34101044.

[7] Tsang CB, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum. 1998 Sep;41(9):1141-6. doi: 10.1007/BF02239436. PMID: 9749498.

[8] Lin HC, Huang L, Chen HX, Zhou Q, Ren DL. Stapled Transperineal Fistula Repair of Rectovaginal Fistula: A Preliminary Experience. Surg Innov. 2019 Feb;26(1):66-71. doi: 10.1177/1553350618799452. Epub 2018 Sep 10. PMID: 30196767.

[9] Lowry AC. Management of rectovaginal fistula. Semin Colon Rectal Surg 2016; 27: 64–68.

[10] Venara A, Trilling B, Ngoma M, Brochard C, Duchalais E, Siproudhis L, Faucheron JL, de Parades V, Alves A, Cotte E, Ouaissi M, Bridoux V, Corbière L, Heraud J Jr, Ortega-Deballon P, Abo-Alhassan F, Hamel JF. Ano-rectovaginal fistula after obstetrical anal sphincter injury: Diverting stoma does not improve the surgical results. Colorectal Dis. 2022 Nov;24(11):1371-1378. doi: 10.1111/codi.16211. Epub 2022 Jun 21. PMID: 35656842; PMCID: PMC9796529.

[11] Pinto RA, Peterson TV, Shawki S, Davila GW, Wexner SD. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010 Sep;53(9):1240-7. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181e536cb. PMID: 20706066.

[12] Fu J, Liang Z, Zhu Y, et al. Surgical repair of rectovaginal fistulas: predictors of fistula closure. Int Urogynecology J 2019; 30: 1659–1665.

[13] Guillermin Ph, Deval B. Fistules recto-vaginales des deux tiers inférieurs du vagin. In: Pelvi-périnéologie, pp. 259–267.

[14] Hull TL, Bartus C, Bast J, Floruta C, Lopez R. Multimedia article. Success of episioproctotomy for cloaca and rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum. 2007 Jan;50(1):97-101. doi: 10.1007/s10350-006-0790-0. PMID: 17103054.

[15] Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Schiedeck T, Sailer M. German S3-Guideline: rectovaginal fistula. Ger Med Sci. 2012;10:Doc15. doi: 10.3205/000166. Epub 2012 Oct 29. PMID: 23255878; PMCID: PMC3525883.

[16] Lohsiriwat V, Jitmungngan R. Rectovaginal fistula after low anterior resection: Prevention and management. World J Gastrointest Surg. 2021 Aug 27;13(8):764-771. doi: 10.4240/wjgs.v13.i8.764. PMID: 34512900; PMCID: PMC8394379.