Lionel Diébold, Docteur en psychopathologie clinique et psychologue clinicien
Pôle Centre, CMP Les forsythias (La Garde, 83).
Centre Hospitalier Henri Guérin – Pierrefeu du Var.
Me contacter : lionel.diebold@neuf.fr
« Au moins maintenant pouvons-nous nous contenter de ce que tant qu’une trace durera de ce que nous avons instauré, il y aura du psychanalyste à répondre à certaines urgences subjectives, si les qualifier de l’article défini était trop dire, ou bien encore trop désirer. ». Lacan (1966), Écrits, p. 236
Pendant plus de seize ans, dans une pratique clinique de psychologue clinicien, j’ai rencontré des patients, ayant bénéficié de « stomies », iléostomie ou colostomie, dans trois hôpitaux marseillais différents. J’ai pu observer lors de ces rencontres, une sidération du côté du patient, les yeux écarquillés, n’osant pas regarder ce qu’il avait vu, tourné sur le côté (avec une certaine torsion du corps tourné sur le côté opposé, pour ne pas voir en premier le bout rosi du colon externalisé sur leur abdomen). Cette position typique (en post-opératoire) a maintes fois été observée. Par cette torsion, le patient pouvait ainsi éviter de se confronter à l’effet de ce qu’il avait pu percevoir des conséquences de cet acte chirurgical (une horreur ?). Le Réel est là, bien présent à partir de cette sidération, de ce qui apparaît impensable au patient qui le rencontre (d’où aurait-il pu le penser avant ?). C’est le tragique ! Bref, chaque patient en fait l’épreuve, à partir de son histoire singulière.
Cette sidération, dans mon expérience hospitalière, n’a été qu’une ouverture vers un travail clinique particulier. Pendant ces années de pratiques au chevet du malade, cela m’a conduit à m’intéresser aux affects qui apparaissent comme des effets de cette rencontre sidérante, inédite et inouïe, consécutive à un événement impensé (sauf à y avoir été confronté avant, et encore !). Sur ce point, il me semble qu’il y a une asymétrie entre ce que perçoit le médecin-chirurgien et ce que perçoit le malade, autour de cet appareillage. Pour le premier, il s’agit d’une technique, qui valorise l’inventivité de la chirurgie (avec cet abouchement du colon à l’abdomen, pour préserver des tissus). Cette « boutonnière » souligne la qualité de la couture artisanale et l’expertise soignée du chirurgien. Bien réalisée, elle porte une certaine esthétique technique. Sur cette technique, il est aisé d’observer qu’il s’est greffé une véritable industrialisation pharmaceutique bien utile et consécutive à l’acte chirurgical (vente de socle, vente de contenant stomial, etc.). Mais l’asymétrie se montre dans sa radicalité. Pour le patient, il y a une horreur à traverser. Le corps, et son image, déformé par l’appareillage. Il y a bien un écart entre les deux manières de penser, entre les deux « conceptions du monde » (Heidegger).
Il est bien entendu que ma proposition ne vise pas à discuter de la pertinence de cet appareillage, issu d’un discours de maîtrise qui ne concerne en aucun cas ma discipline. Ce discours est ce qu’il est. Il me semble pourtant que ce discours tend à masquer l’inconscient du chirurgien qui pratique en acte l’opération. Des auteurs, comme Georges Canguilhem ou Jean Clavreul ou plus récemment Jean-Pierre Lebrun, ont finement remarqué que trop souvent, le malade est évacué sous le concept la maladie. A tel point que le malade peut apparaître seulement comme un site de la maladie, mais est-il seulement cela ?
De fait, par le refoulement de l’inconscient du chirurgien au profit d’une conscience, il est possible, dans le colloque singulier, de remarquer l’expression des affects du côté du malade. C’est ainsi qu’il y a des possibilités de se représenter ce qui affecte le malade et dont parfois, ces affects, notamment quand le patient souffre, de la remarquer aussi (par une sorte de contamination affective) du côté du médecin, par la manifestation d’un trouble, d’un malaise, dans lequel le chirurgien est seul engagé. En entretien, les patients le remarquent très bien le malaise du médecin : « tel médecin m’a hurlé dessus… » ou bien « le médecin ne m’écoute pas… » ou encore « je ne l’ai pas vu depuis l’opération… » etc.
En soulignant l’écart de l’asymétrie, entre le dire du médecin et le dire du malade, il y a moyen de réhumaniser ce qui pourrait apparaître comme une déshumanisation, produite par l’acte (fut il la seule solution pour survivre). En effet, du côté du médecin, le discours de maîtrise devrait pouvoir se confronter au dire des patients (est-ce souvent le cas ?). En fait, cela dépend singulièrement du praticien et de la qualité de son écoute. Mais ce discours médical sur le vivant n’est pas le vivant. Je précise une illustration par lequel ce discours est éventé. En effet, avec La subversion hypocondriaque (Pedinielli & Diébold, 2021), avec Pedinielli, nous avons mis en valeur de quelle manière ce discours de maîtrise sur le vivant est destitué d’un savoir, par la demande de l’hypocondriaque. Je précise ce point pour expliquer en quoi cette demande embarrassé le médecin. A son insu, l’hypocondriaque révèle ainsi l’inconscient refoulé du médecin (ce dernier s’emporte, se met en colère, et il se confronte à l’impuissance : affects tristes ?). Précisons. Seul ce discours sur le vivant est subverti par l’hypocondrie et c’est bien ce discours qui choit, le vivant suit son chemin. Mais, cela provoque irrémédiablement la manifestation des affects refoulés ou désavoués du médecin. En ce sens, l’hypocondrie révèle surtout les trous inhérents à ce discours médical sur le vivant, au même titre que la névrose diabolique le faisait pour la religion. Ce détour permet de mieux comprendre la suite de ma proposition, autour de l’écart entre les deux points de vue de la relation humaine.
Pour le malade, c’est une tout autre affaire ! L’abouchement du colon sur l’abdomen est à capter comme un événement traumatique, produit par le chirurgien. En oubliant cette dimension de l’autre et de son acte, l’événement traumatique pourrait passer sous le tapis, c’est-à-dire ce qui reste tapi dans la relation médecin-malade et sur laquelle le médecin pourrait avoir une action, à condition de restaurer cette relation médecin-malade. C’est d’autant plus difficile à saisir que notre société contemporaine vise à seulement privilégier une communication d’énoncés, de mots d’ordre, etc. Cette communication néglige que la parole (et ses ratés) est toujours adressée à un autre, auquel on prête un savoir, et c’est ce qui fonde notre humanité. La disparition de ce qui s’appelait auparavant les humanités et qui nourrissait la relation médecin-malade, au profit d’un renforcement de la communication ne produit pas les mêmes effets d’une thérapeutique de la parole. Ce constat devrait poser directement la question d’un changement de paradigme dans la formation médicale.
Toutefois, il y a la possibilité de la rencontre avec un psychologue clinicien, pour le malade. En ce sens, les médecins ont été des « passeurs », sensibilisés qu’ils ont été à mes bricolages cliniques et théoriques. Mais quelque chose n’a pas été mis en travail. Dans chaque hôpital et chaque service où j’ai pratiqué, avec des soignants qui souhaitaient s’interroger sur le devenir des patients appareillés et qui se plaignaient parfois de la non-compliance de ces mêmes patients, il m’est venu l’idée de leur demander où ils préféreraient avoir une stomie, eux. Étrangement (mais est-ce si étrange ?), personne ne voulait, ni à gauche, ni à droite, une stomie. Pour certains, ils seraient devenus impossibles d’aller se faire bronzer à la plage, de vivre normalement (tant la crainte des fuites les animait), d’aller au restaurant, etc. Voilà une curieuse coordonnée pour une pratique clinique ! Pour ces soignants, singulièrement, cette solution thérapeutique semblait irreprésentable. Pourtant, cela leur semblait possible, pour le malade, alors que pour eux, il y avait cet impossible (Un invariant ?).
Aussi, du fait de la non-compliance attendue chez les soignants et chez les médecins, une croyance irréductible est apparue : « il fallait éduquer les patients ». J’insiste sur le fait que ce discours a été mis en avant, alors même que les soignants étaient dans l’incapacité à penser cet appareillage sur leur propre abdomen. Du fait de cette croyance, une mise en acte commune aux différents établissements dans lesquels je suis intervenu, a été soutenue : « l’éducation thérapeutique des patients ». Mais cette solution participait d’un refoulement, en quelque sorte, refoulement d’un impossible des soignants à l’imaginer pour eux : En aucun cas, cette éducation thérapeutique destinée aux patients n’était destinée aux médecins et aux paramédicaux. De façon plus resserrée, cela semble signifier que ce qui est possible pour autrui, ne l’est pas pour le Moi de chacun.
Aussi, dans la continuité de la mise en place de cette éducation ciblée, les patients sont susceptibles d’être éduqués, c’est-à-dire de devenir autonomes. En fait, il semble qu’il s’agisse juste de les aliéner au projet médical devenu réalité. Par-là, ils peuvent apprendre à vider leur poche, à changer le socle, etc… sous couvert de mots d’ordre. Mais, la stigmatisation n’est pas loin. En cas d’échec à intégrer les modalités de l’éducation thérapeutique proposée, le patient est considéré comme « décérébré ». Stigmatisation, liée au fait que le médecin croit qu’un traitement à l’horreur pourrait s’apprendre, sans tenir compte de l’impact de l’événement traumatique pour l’autre, et surtout sans tenir compte de l’émergence des effets psychiques liés à cet événement traumatique (susceptibles d’être saisis par les affects de honte ou de tristesse que cette altération du schéma corporel (et parfois d’une altération de l’image inconsciente du corps) que cette opération chirurgicale et cet appareillage ont générée.
Bref, cette solution fonctionne mais parfois, elle ne fonctionne pas. Fort heureusement, de façon singulière, en fonction des affects éprouvés par le patient, c’est-à dire cet effet psychique de la mise à l’épreuve de l’appareillage, il est possible d’accompagner psychiquement cette souffrance de chaque patient, au « un par un », en fonction des affects éprouvés par le patient, c’est-à dire des effets psychiques que cette mise à l’épreuve de l’appareillage convoque.
Avec l’appareillage, tel patient peut ressentir de la honte, et parfois pouvoir la dire (affect de honte). Ce qui est en jeu, concerne le regard des autres et le sien (Diebold, 2016a). Il est affecté par le regard sur ce qu’il voit intimement, le regard de l’autre, en soi, et son regard propre. J’ai proposé un accompagnement, par le transfert, de cette honte, liée au regard jusqu’à un possible apaisement. De façon similaire, une patiente traversée par de la colère et de la honte évoque : « ça me répugne de voir ces matières sur mon ventre…Ce qui est naturel, c’est qu’on ne les voit pas. Que ça se passe derrière ! C’est pas naturel de voir de la merde sur le ventre… Ce n’est plus moi, avec ça sur le ventre » (Diebold, Boulze et Pedinielli, 2016b). C’est encore une émergence d’affects tristes. Cette patiente en veut au chirurgien qui a pratiqué cette stomie et cela l’affecte singulièrement. Et elle remarque combien il était embarrassé de sa colère (affect triste). De cet embarras éprouvé, ce collègue médecin devient « un passeur ».
Un autre effet peut aussi se dégager de mon expérience clinique. Il s’agit pour un autre patient de pouvoir gérer des affects tristes (dépression ?). De la même façon que la sidération peut se transformer, un patient peut pleurer beaucoup, se considérer dans l’impuissance de ce qu’il est avec cet appareillage. Cet effet est directement le produit de l’opération chirurgicale. Pour illustrer plus finement l’écart entre l’acte, issu d’un discours de maitrise, et ce que vit le malade, je m’appuie sur un exemple de ma pratique clinique. Un médecin souffrant d’un cancer du colon est appareillé d’une stomie, pour quelques mois (stomie de décharge). Lorsque je le rencontre, en post-opératoire, les affects tristes ont rapidement pris la place de la sidération. La sidération a constitué le premier temps de cet événement traumatique. En entretien, au chevet, il me raconte « je ne pourrais pas m’en occuper ». Il est confronté à une impuissance psychique. Comme il est médecin, je lui demande comment il aurait fait pour un malade dont il aurait eu à s’occuper… Sa réponse est très claire, il lui aurait prescrit une « éducation thérapeutique », sensé soutenir quelque chose, après cette rencontre. Mais lui, il ne veut pas d’une éducation thérapeutique, et il me le dit, en entretien. Il a bien tenté une autre solution singulière, demander à sa femme de la vider, mais elle a refusé net. Et du fait de l’impuissance dans laquelle il se trouve, depuis l’appareillage, les affects tristes l’ont envahi. Nos entretiens cliniques lui ont permis de « bricoler » sa solution singulière, une solution acceptable pour lui. Il a trouvé à se prescrire quatre passages infirmiers, par jour, pour vider ce qui lui parait « horrible » (et ça l’est vraiment pour lui). Cette illustration clinique met en évidence au moins deux choses. La première, c’est que l’horreur succédant à la sidération est insuffisamment prise en compte actuellement pour le plus grand nombre de patients. La seconde, c’est qu’en position de médecin, le discours semble toujours plus facile à dire (mettre en place une éducation thérapeutique) quand cela concerne l’autre, le malade, qu’à s’appliquer à soi-même. Aussi, quand c’est un médecin qui le devient un malade, alors, il y a un impossible et c’est cet impossible que dans la psychanalyse nous appelons le Réel. Il est déjà là, sur la sidération qui fait effraction psychique, mais il peut être encore là, au moment de la rencontre avec l’appareillage. Sur ce point, ma proposition nous fournit une coordonnée originale et inédite. En effet, pour tenter d’aborder (voire de border) cette question de l’impossible que le Réel dévoile, il n’y a que le registre du symbolique et le registre de l’imaginaire. Quand l’imaginaire de ce médecin est inhibé, et qu’il parvient à trouver une solution symbolique (par la prescription), il aménage psychiquement une manière singulière de traiter l’appareillage stomiale. C’est très bien. Ainsi, avec finesse et intelligence, il trouve sa solution face au Réel. Ce bricolage qui est le sien est une solution remarquable, même si elle peut paraître non généralisable (et non recommandée par l’HAS et les sociétés savantes). De fait, pour un psychologue engagé dans ce type d’accompagnement psychique, il est maintenant possible de souligner que l’important est ce qui tient pour ce patient. Cela est un peu à contre-courant avec la logique contemporaine. L’important d’un point de vue pratique et clinique est ce qui tient bien pour lui.
Je propose un autre exemple de ma pratique clinique, dans lequel l’écart, entre la position du médecin (et de son discours) et entre la position de ce médecin devenu patient, se transforme drastiquement, dans un bien étrange renversement de position : Après une tentative de suicide, un autre médecin, à la retraite, est transporté en réanimation. Dans l’urgence, il est opéré et appareillé d’une stomie. Il tente de s’arracher la stomie, dans ce service dans lequel il était intervenu, il y a longtemps, pendant sa carrière hospitalière. Les médecins de ce service sont des anciens compagnons de ce médecin. Ils ont été formés par lui. Il est facile de remarquer que le discours (et l’idéologie) en réanimation porte sur le fait de réanimer. C’est le fonds de commerce de cette discipline. Ce patient-médecin, qui avait tenté de se suicider, disait bien qu’il désirait mourir (c’était audible, à condition de l’écouter). Au lieu de l’écouter, voire d’accompagner ce dire, la décision avait été prise de le contentionner mécaniquement. De là, il se débattait. Il s’agitait, arrachait son appareillage. Même là, il ne pouvait pas être écouté de ce qu’il disait. Pour un être humain parlant (et parlé par les autres depuis sa naissance), quand la parole n’est pas entendue, quel sens a la vie de cet être humain parlant ?
Dans ma pratique de psychologue clinicien, les malentendus, dans cette relation humaine, sont constants. Un médecin peut penser que le malade est « décérébré » (expression dite en off), alors que la relation médecin-malade n’est pas suffisamment « cérébrée », c’est-à-dire pas suffisamment pensée. Autrement dit, que quelque chose de ce qui est dit au malade n’est pas suffisamment pensé par le médecin pour éduquer (diriger) ce malade. Au lieu de cette plainte, il conviendrait, au contraire, de se poser la question de comment l’éduquer. Or, c’est un impensable ou un impensé, sauf à le resituer dans une relation humaine, par exemple une relation médecin-malade. Cette dimension est négligée aujourd’hui, dans la clinique (sauf à quelques exceptions près). Cela demande un temps long pour bien accompagner ces affects, vécus et éprouvés.
En oubliant (ou refoulant en lui) les affects de tristesse, de colère ou de honte qui le concerne, le médecin pourrait trouver, en lui, des ressources pour bien écouter le malade, dans la relation qui les unit. Cela l’aiderait aussi en tant que médecin à mieux supporter l’insupportable de l’événement traumatique, de ce qu’il a refoulé du côté de l’autre (le malade) et qui lui appartient aussi. L’illustration clinique de ces médecins appareillés en atteste. Ça fait retour… Aussi, il convient de plaider non seulement pour une prise en charge psychologique de ce qui affecte, le temps nécessaire, chaque patient après l’appareillage, mais aussi, de promouvoir une formation singulière pour traiter les affects tristes (honte, colère, tristesse, …) du chirurgien pour qu’ils ne soient pas systématiquement refoulés ou désavoués et qui conduisent, malheureusement, parfois, à une banalisation de l’acte. N’est-ce pas là le prix d’une réhumanisation de l’acte chirurgical, ré étalonné sur la relation humaine entre ces deux acteurs ?
Enfin, à l’hôpital général, un mot d’ordre prévaut : l’urgence. Effectivement dans l’état d’urgence, un acte est pratiqué mais il pourrait aussi être pensé et repensé dans un temps plus long (une temporalité autre). Cela signifie s’extraire de l’état fini de l’urgence pour en étudier les effets psychiques sur le médecin et sur le malade. A refuser de penser l’impensable, et à force d’être pris dans une urgence déterminée par les autres (une frénésie d’urgences successives), à laquelle les hospitaliers s’aliènent volontiers, il serait utile de se demander à quel moment ces mêmes hospitaliers peuvent-ils se confronter à leurs propres urgences subjectives (de ce qui pousse intimement) ?
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
Diébold, L. (2016a) Colostomy and shame : engaging affect in the adaptation to a medical device. In Australian Journal of Advanced Nursing, 34, 1, pages 32-41
Diébold, L., Pedinielli, J.L., Boulze, I. (2016b) Honte et image spéculaire : l’expérience de la stomie dans le cancer colo-rectal. In Psycho-oncologie, mars 2016, issue 2, pages 128-135
Pedinielli, J-L et Diébold, L (2021) La subversion hypocondriaque. Psychologie Clinique, 2021/2 n° 52, pages 182 à 192
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